Pendataan tanggal 2 Oktober 2012
pukul 14.00 WIB
A.
Data subyektif
1.
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. Y Tn.
S
Umur : 21 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Penghasilan : - Rp. 1.500.000,-/ bln
Umur kawin : 20 th 24 th
Lama/brp x kawin : 1 th/1x 1 th/1x
Alamat : Jeblogan, Paron, Ngawi
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil pertama usia kehamilan 9 bulan, ibu
merasakan kenceng-kenceng dan mengeluarkan cairan.
3.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
dapat mempengaruhi kehamilannya seperti penyakit dengan gejala batuk lama,
sesak nafas, batuk berdarah (TBC), sering kencing, banyak makan, banyak minum
(DM). penyakit tekanan darah tinggi, penyakit dan gejala nyeri dada, mudah
lelah, terutama bila beraktifitas (jantung), sesak nafas dan terdengar wheezing
saat bernafas (asma), mudah lelah, letih, lesu, lemas waktu menstruasi
(anemia), tidak pernah melakukan operasi, terutama didaerah perut, ibu hanya
pernah sakit batuk, pilek biasa dan sembuh setelah berobat
b.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit dengan gejala
penyakit batuk lama, sesak nafas, batuk berdarah (TBC), sering kencing, banyak
makan, banyak minum (DM), penyakit tekanan darah tinggi, penyakit dengan gejala
nyeri dada, mudah lelah , terutama bila beraktifitas (jantung), sesak nafas,
dan terdengar wheezing saat bernafas (asma), darah sukar membeku bila luka (hemofili).
c.
Riwayat
kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu
maupun suami tidak ada riwayat keturunan kembar.
4.
Riwayat kebidanan
a.
Haid
Ibu mengatakan haid pertama kali umur 12 tahun, haid teratur tiap
bulan sekali, siklus 28-30 hari, lama ± 6-7
hari, tidak mengalami nyeri haid, darah banyak pada hari 1 dan ke 2, konsistensi cair ganti
softex 3-4x
sehari, kadang-kadang ibu mengalami keputihan sebelum maupun sesudah menstruasi
tetapi tidak gatal.
HPHT :, HPL :
b.
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu
Ini merupakan kehamilan pertama
c.
Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil yang pertama usia kehamilan 9
bulan. Ibu mengalami mual-muntah pada saat hamil muda ibu periksa rutin ke
bidan 16x kotrol . Ibu telah mendapat imunisasi TT 2x pada usia kehamilan 4 dan
5 bulan, tablet tambah darah 90 tablet dan diminum sampai habis, kapsul yodium
1x, vitamin, ibu juga telah mendapatkan penyuluhan kebersihan, tanda bahaya
kehamilan, istirahat nutrisi, tanda-tanda persalinan, proses persalinan.
d.
Riwayat persalinan sekarang
Ibu merasakan kenceng-kenceng tanggal 2 Oktober 2012 pukul 08.00 WIB, keluar
lendir bercampur darah pukul 12.00 WIB, kemudian pergi ke bidan pukul 14.00
WIB.
e.
Riwayat KB
Setelah menikah ibu tidak memakai alat kontrasepsi,
rencananya ibu ingin memakai KB suntik 3 bulanan karena anjuran dari keluarga
yang sudah menggunakan.
5.
Pola kebiasaan sehari-hari
a.
Nutrisi
Selama
hamil : Ibu
makan 3x sehari, porsi sedang komposisi nasi, sayur (bayam, kangkung, wortel),
lauk pauk (tahu, tempe, ikan asin, daging, telur), buah (jeruk, apel, papaya,
pisang), ibu minum air putih 5-6 gelas/hari, ibu minum susu 1x sehari.
Saat
inpartu : Ibu terakhir makan siang pukul 11.30 WIB kemudian hanya makan roti
dan minum air.
b.
Eliminasi
Selama
hamil : Ibu
mengatakan saat hamil muda sering kencing, BAK 5-6 x/hari, warna kuning jernih,
tidak nyeri saat BAK, bau khas, BAB 1 x/hari, konsistensi lunak.
Saat
inpartu : Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 06.00 WIB, konsistensi lunak,
warna kuning trengguli, ibu BAK terakhir pukul 13.00 WIB warna kuning jernih,
tidak nyeri saat BAK, bau khas.
c.
Istirahat
Selama
hamil : Ibu
mengatakan tidur malam dari pukul 21.00-05.00 WIB, ibu tidur siang selama 1- ½
jam.
Saat
inpartu : Ibu tidak bisa tidur sejak perutnya kenceng-kenceng.
d.
Personal hygiene
Selama
hamil : Ibu
mandi 2x sehari, gosok gigi 2x saat mandi, keramas 3 hari sekali, ganti celana
dalam tiap mandi dan merasa basah.
Saat
inpartu : Menjelang persalinan ibu mandi 1x dan ganti pakaian.
e.
Aktifitas
Selama
hamil : Ibu
beraktifitas sehari-hari seperti umumnya ibu rumah tangga yaitu menyapu,
mencuci, memasak dan mengepel lantai, saat waktu luang ibu menonton TV.
Saat inpartu : Ibu hanya tiduran ditempat tidur, miring kiri,
kadang jalan-jalan disekitar tempat tidur.
6.
Riwayat ketergantungan
Selama hamil ibu tidak ada ketergantungan rokok dan
minuman yang mengandung alkohol maupun obat-obatan tertentu, suami merokok.
7.
Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan tidak berpantang terhadap makanan apapun,
selama hamil tidak pernah minum jamu. Dalam keluarga masih ada tradisi
selamatan bayi baru lahir 5 hari setelah bayi lahir 3 bulan dan 7 bulan.
8. Riwayat psiko dan spiritual.
Ibu dan
keluarga mengharapkan anak pertamanya lahir dengan selamat,sehat tidak ada
cacat. Ibu dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin anak yang lahir
nanti.
B.
Data obyektif
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Sikap tubuh : lordosis
Cara berjalan : normal
b.
Tanda-tanda vital
T : 100/70 mmHg
S : 36,5oC
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
c.
BB sekarang : 55 kg
BB sebelum hamil : 46 kg
BB periksa terakhir : 55 kg
TB : 155 cm
LILA : 24 cm
2.
Pemeriksaan fisik
·
Kepala
Rambut : Warna
hitam, tidak berketombe, tidak mudah rontok, tidak ada luka dikulit kepala,
tidak ada benjolan abnormal.
Muka : Bersih
tidak pucat, tidak sembab, tidak terdapat cloasma gravidarum, sesekali ibu
meringis saat ada his dan mengerutkan dahi, wajah ibu cemas.
Mata : Simetris, tidak juling konjungtiva palpebra
merah muda, sclera putih, kelopak mata tidak sembab.
Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada
sariawan, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi tidak ada caries, lidah berwarna
merah muda, sesekali ibu mendesis saat his.
Telinga : Simetris, tidak ada seruman, tidak ada radang
telinga (otitis) tengah/dalam, ada nyeri goyang.
·
Leher : Tidak
ada pembendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar dan limfe.
·
Thorax/dada : Simetris,
nafas normal 20 x/menit, wheezing y, ronchi y, irama jantung normal.
·
Buah
dada : Simetris, bersih, tegang, membesar, terdapat bayangan vena dibawah
kulit tampak jelas, hiperpigmentasi areola mammae, puting susu menonjol,
kolostrum keluar sedikit saat dipencet.
·
Abdomen : Terdapat
striae livide dan linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan
abnormal, perut ibu membesar dengan arah membujur.
·
Genetalia : Bersih,
tidak ada varices, tidak ada condiloma matalata/condiloma akuminata, tidak
nyeri pada kelenjar bartholini dan kelenjar skene saat diraba.
·
Perineum : tidak ada jaringan parut
·
Anus : Tidak dan
haemoroid.
·
Ekstremitas : Atas
dan bawah tidak ada odema dan varices.
3.
Pemeriksaan khusus
·
Palpasi
a.
TFU Mc Donald : 30 cm
b.
TBJ : (30-12) x 155 : 2790 gram
c.
Palpasi Leopold
Leopold I :
TFU pertengahan pusat Px, pada
fundus teraba bagian janin yang besar, lunak dan kurang melenting.
Leopold II :
Pada perut ibu bagian kiri
teraba keras seperti papan, pada perut ibu bagian kanan teraba bagian kecil
janin.
Leopold III :
Bagian terendah janin teraba
keras, tidak melenting dan sulit digoyangkan.
Leopold IV :
Bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)
d.
Palpasi perlimaan 3/5
bagian
e. His kuat 3x dalam 10 menit lamanya 40
detik
·
Auskultasi
DJJ Å
(12-12-11) : 140 x/menit kuat dan teratur, punctum maximum 3 jari kiri bawah
pusat.
·
Perkusi
Reflek patella +/+
d.
Ukuran
panggul luar
Distansia
spinarum : 24cm
Distansia
cristarum : 27cm
Boudeloque
: 19cm
Lingkar
panggul : 88cm
·
Pemeriksaan dalam
Tanggal 2 Oktober 2012 pukul 14.00 WIB
VT : v/v taa, Æ 4 cm,
eff 50%, ket Å, preskep HII, UUK kidep, sutura
teraba jelas, moulage y, spina
ischiadika tidak menonjol, os cocsigis bias ditolak ke belakang, arcus pubis
> 90o.
B.
ASSESMENT
G1 P00000, usia kehamilan 39-40
minggu, janin tunggal, hidup, intra uterine, situs bujur, habitus flexi, posisi
puki, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
akselerasi.
Prognosa : baik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar